各街道：

為實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略，貫徹落實(shí)《蘇州市“十四五”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》等文件要求，高效推進(jìn)2024年度區(qū)政府民生實(shí)事項(xiàng)目，完成老年人認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，特制訂《姑蘇區(qū)老年人認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

蘇州市姑蘇區(qū)民政和衛(wèi)生健康局

蘇州國家歷史文化名城保護(hù)區(qū)民政和衛(wèi)生健康局

        2024年2月20日

姑蘇區(qū)老年人認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案

一、總體目標(biāo)

至2024年底，從服務(wù)、設(shè)施、隊(duì)伍、平臺(tái)四個(gè)維度建立起科普預(yù)防、早期篩查、社區(qū)干預(yù)、分級(jí)轉(zhuǎn)診、家庭支持、機(jī)構(gòu)照護(hù)的全流程服務(wù)體系，認(rèn)知癥賦能支持站點(diǎn)實(shí)現(xiàn)街道全覆蓋，打通完善認(rèn)知障礙老年人醫(yī)療轉(zhuǎn)診的綠色通道，提升認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)的專業(yè)度、信賴度和可及性，減緩認(rèn)知障礙老年人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕家庭照護(hù)壓力，形成對(duì)于認(rèn)知障礙老人關(guān)懷友好的社會(huì)氛圍，并探索認(rèn)知癥服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本，需求導(dǎo)向。以老年人及家屬的需求為導(dǎo)向，著眼于早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的“三早原則”，以社區(qū)支持和家庭照護(hù)為基礎(chǔ)，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)為支撐，強(qiáng)化非藥物干預(yù)手段作用，提升認(rèn)知障礙老年人的社會(huì)參與度和生活品質(zhì)。

（二）堅(jiān)持多元參與，協(xié)同聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌民政、衛(wèi)生、街道、企業(yè)、社會(huì)組織、個(gè)人等多元力量，形成工作合力，建立完善多元參與的工作機(jī)制。整合家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等照護(hù)資源，建立相互銜接、互為補(bǔ)充的照護(hù)機(jī)制。

（三）堅(jiān)持科學(xué)有效，常態(tài)開展。各街道可依托社會(huì)組織、養(yǎng)老企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量開展工作，建立好科普-篩查-干預(yù)-照護(hù)的完整閉環(huán)，形成專業(yè)化、可持續(xù)的建設(shè)方案，原則上站點(diǎn)應(yīng)維持至2026年，與認(rèn)知癥友好社區(qū)建設(shè)相銜接。

三、實(shí)施內(nèi)容

（一）服務(wù)開展

1.健康教育：通過社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、“家門口的老年大學(xué)”教學(xué)點(diǎn)等載體，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的認(rèn)知癥科普教育工作，提高社區(qū)居民對(duì)認(rèn)知癥的正確認(rèn)識(shí)，減少和消除老年人的排斥心理。

2.社區(qū)篩查：在社區(qū)分片包干走訪、各類線下活動(dòng)中，使用科學(xué)量表或?qū)I(yè)工具進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查，篩查對(duì)象年齡不低于65周歲。將篩查數(shù)據(jù)錄入?yún)^(qū)級(jí)認(rèn)知癥一站式賦能平臺(tái)。為篩查結(jié)果為中重度風(fēng)險(xiǎn)的老人開展精確篩查，進(jìn)行跟蹤評(píng)估，建立全流程的干預(yù)治療機(jī)制。

3.早期干預(yù)：通過音樂、體育、園藝、游戲等多種線上和線下相結(jié)合的形式，為輕度風(fēng)險(xiǎn)老年人或有需求的老年人提供認(rèn)知障礙健康促進(jìn)活動(dòng)，進(jìn)行非藥物干預(yù)訓(xùn)練。

4.家庭支持：通過家庭照護(hù)者技能培訓(xùn)、認(rèn)知障礙老年人家庭互助沙龍等形式，為老年人家庭照護(hù)者提供心理慰藉、能力提升和喘息服務(wù)等。

5.資源鏈接：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展合作，為有專業(yè)診治需求的認(rèn)知障礙老年人提供醫(yī)療轉(zhuǎn)介服務(wù)，為有持續(xù)照護(hù)需求的認(rèn)知障礙老年人提供社區(qū)托養(yǎng)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)資源。

6.氛圍營造：在“9·21”國際阿爾茨海默病日、重陽節(jié)等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)認(rèn)知癥服務(wù)宣傳和友好氛圍營造。在社區(qū)內(nèi)設(shè)立一系列認(rèn)知癥友好的物理環(huán)境標(biāo)識(shí)，促進(jìn)交通、居住、公共空間對(duì)認(rèn)知障礙老年人的友好化。聯(lián)動(dòng)轄區(qū)內(nèi)派出所、銀行、通信服務(wù)商網(wǎng)點(diǎn)、商場(chǎng)超市、菜市場(chǎng)等單位組織，為認(rèn)知障礙老人提供關(guān)懷服務(wù)。

（二）設(shè)施建設(shè)。各街道依托綜合為老服務(wù)中心或日間照料中心場(chǎng)室，改造建設(shè)老年人認(rèn)知癥賦能支持站點(diǎn)，配備能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知癥科普、篩查、干預(yù)及家庭支持功能的設(shè)施設(shè)備，結(jié)合戶外空間的友好化改造，成為認(rèn)知癥老年人和家屬尋求服務(wù)支持的一站式入口，并利用服務(wù)資源打造特色站點(diǎn)。

（三）隊(duì)伍打造。開發(fā)認(rèn)知癥評(píng)估師、認(rèn)知癥家庭照護(hù)師、認(rèn)知癥非藥物干預(yù)指導(dǎo)師培訓(xùn)等方向的培訓(xùn)課程，為從事老年認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)工作的人員提供專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)。各街道組建跨學(xué)科、跨專業(yè)的老年認(rèn)知癥服務(wù)隊(duì)伍，包含醫(yī)生、評(píng)估員、養(yǎng)老護(hù)理員、社會(huì)工作者等人員力量。

（四）平臺(tái)運(yùn)維。利用認(rèn)知癥一站式賦能平臺(tái)，進(jìn)行方便可及的持續(xù)評(píng)估、認(rèn)知訓(xùn)練、線上問診和知識(shí)培訓(xùn)及科普。為篩查的老年人建立“一人一檔”健康檔案，沉淀全區(qū)認(rèn)知癥篩查數(shù)據(jù)、服務(wù)資源數(shù)據(jù)等相關(guān)內(nèi)容。

四、實(shí)施步驟

（一）摸排準(zhǔn)備期（2024年1-3月）：各街道摸排改造點(diǎn)位和篩查人群，上報(bào)體系建設(shè)落實(shí)方案（包括站點(diǎn)建設(shè)計(jì)劃、特色服務(wù)計(jì)劃等內(nèi)容），3月底前正式啟動(dòng)。

（二）實(shí)施推進(jìn)期（2024年4-6月）：開展認(rèn)知癥服務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)；各街道啟動(dòng)站點(diǎn)改造建設(shè)和篩查工作。

（三）重點(diǎn)建設(shè)期（2024年7-10月）：完成重點(diǎn)人群精準(zhǔn)篩查和友好家人培訓(xùn)，完成認(rèn)知癥賦能支持站點(diǎn)改造建設(shè)。

（四）長(zhǎng)效建設(shè)期（2024年11月-長(zhǎng)期）：跟蹤評(píng)估中重度風(fēng)險(xiǎn)老年人的腦健康情況，提供相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務(wù)。總結(jié)提煉建設(shè)工作特色亮點(diǎn)，擬稿認(rèn)知癥社區(qū)服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)化范式。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。老年人認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)是完善基本養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容，也是2024年區(qū)政府實(shí)事項(xiàng)目，各街道要高度重視，結(jié)合實(shí)際積極開展探索實(shí)踐，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多方資源，健全完善照護(hù)服務(wù)體系，引導(dǎo)建立全社會(huì)共同關(guān)愛認(rèn)知障礙老年人的友好氛圍。

（二）規(guī)范資金使用。2024年項(xiàng)目資金由區(qū)政府實(shí)事項(xiàng)目資金和省級(jí)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系資金共同保障，區(qū)級(jí)將根據(jù)各街道方案情況統(tǒng)籌分發(fā)，對(duì)建設(shè)方案和服務(wù)內(nèi)容有創(chuàng)新性的街道予以資金傾斜。各街道要堅(jiān)持專款專用，提升資金使用的有效性和規(guī)范性，并鼓勵(lì)引導(dǎo)慈善資金、社會(huì)資本投入服務(wù)體系建設(shè)。區(qū)級(jí)將按照規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目收支情況的審計(jì)檢查，確保資金使用依法合規(guī)，提高資金使用效益。

（三）強(qiáng)化督促指導(dǎo)。區(qū)民衛(wèi)局加強(qiáng)對(duì)服務(wù)體系建設(shè)的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，組織開展相關(guān)培訓(xùn)、編制發(fā)布實(shí)施方案、組織專項(xiàng)調(diào)研和工作檢查。各街道要與項(xiàng)目承接單位形成合力，根據(jù)實(shí)事項(xiàng)目各時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求保質(zhì)保量完成工作。