近年來，姑蘇區(qū)通過擴大簽約對象范圍、豐富簽約服務內涵、織密家醫(yī)團隊網絡、完善簽約工作機制，為居民提供綜合性、連續(xù)性、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務。

一是拓寬簽約對象，聚焦重點人群。推進以家庭為單位簽訂服務協(xié)議，在優(yōu)先做好重點人群簽約服務的基礎上，將重點人群及其家庭整體作為簽約對象，兼顧家庭每位成員的健康需求。推進養(yǎng)老機構、企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇、校園、黨政機關等功能社區(qū)人群的簽約服務，穩(wěn)步擴大簽約服務覆蓋面。落實重點人群應簽盡簽及分類分級管理，將老年人、孕產婦、兒童殘疾人、計生特殊家庭、困難群眾、大病人群、異地就醫(yī)人群以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。

二是拓展服務內涵，多元內容惠民。在全科服務基礎上，結合居民需求，開展公共衛(wèi)生、康復、護理、安寧療護、兒科、口腔、中醫(yī)、家庭病床等適宜服務。利用信息化手段，對簽約居民開展健康評估，制定個性化健康管理方案，做好分類管理，開展健康指導與干預，定期評估干預效果。健康評估原則上一年至少開展一次，特殊情況可增加評估頻次,及時發(fā)現(xiàn)影響簽約對象身心健康的風險因素，及早干預，及時診治。加快“互聯(lián)網+簽約服務”平臺建設，為簽約居民提供互聯(lián)網診療咨詢和健康管理服務。在確保醫(yī)療安全的前提下，不斷拓展居家醫(yī)療、護理、遠程健康監(jiān)測管理等服務內容，提高居民居家健康管理能力。

三是融入網格管理，精準把脈健康。深入推進家庭醫(yī)生團隊融入網格，依托基層服務“七支隊伍”，積極建立常態(tài)長效“網格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報到、識別干預、及時轉診”的健康管理工作機制。支持“雙向進入”，鼓勵家庭醫(yī)生加入社區(qū)網格，公共衛(wèi)生專干或社區(qū)網格員進入家庭醫(yī)生團隊；支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在社區(qū)、機關企事業(yè)等功能社區(qū)設置家庭醫(yī)生工作室，定期開展隨訪、宣教，動態(tài)掌握各類人群健康狀況，以網格化服務模式持續(xù)深化醫(yī)防融合，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早識別、早干預、早轉診”。

四是完善簽約機制，滿足個性需求。推廣彈性化簽約服務協(xié)議，服務協(xié)議有效期可為1-3年，鼓勵已續(xù)簽1次以上的居民簽訂2-3年有效期的服務協(xié)議，逐步建立靈活穩(wěn)定、信任的簽約服務關系。建設分級質控體系，以有效簽約、有效服務、有效控費為重點，加強簽約服務的質量控制和簽約居民的滿意度測評雙重評價機制，評價結果與簽約服務費結付掛鉤。