根據《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）和江蘇省衛生健康委、江蘇省人社廳《關于統籌推進老年人健康體檢工作的通知》（蘇衛老健〔2023〕7號）等上級文件的要求，結合我區實際，制定本方案。

一、服務目標

通過實施65歲及以上老年人健康管理服務項目，對全區老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、中醫體質辨識、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

二、服務對象

轄區內65歲及以上常住居民（出生日期為1960年12月31日及之前的老年人）。

三、服務內容

為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、中醫體質辨識和健康指導。

（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

（四）中醫藥健康管理服務。中醫體質辨識，按照老年人體質辨識服務記錄表采集信息，根據體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知服務對象；中醫藥保健指導，根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導。

（五）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。

1.對發現已確診的原發性高血壓、2型糖尿病和慢阻肺等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。

2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。

3.對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診。

4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。

5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。

四、職責分工

（一）屬地街道、居委會

做好本轄區內老年人體檢宣傳，體檢通知（線上和線下）與體檢報告發放。

（二）業務部門

1.區疾控中心

對接市疾控中心，成立質控小組，對基本公衛要求的65歲及以上老年人健康管理的質量定期進行質控與考核，形成年度老年人健康管理分析報告，指導老年人健康管理工作。

  2.區社管中心

及時掌握65歲及以上老人轄區信息，統籌全區老年人體檢工作及進度，年末根據績效考核結果，將老年人健康管理完成數量、質量與經費補助緊密掛鉤，并下撥相關經費。優化His系統體檢模塊。

（三）體檢機構

1.項目執行。制定切實可行的工作方案，嚴格按照政策要求落實不同人群的體檢工作，防止重復體檢和超范圍體檢。落實相關人員、場地、設備、信息系統等，確定合理、順暢、便捷的體檢流程；

2.《體檢報告》發放。于體檢后20個工作日內將《體檢報告》發放至各居委會，會同居委會做好體檢后健康指導工作；

3.做好應急預案。針對可能出現的意外事件（如饑餓引起的低血糖、擁擠、中暑等），制定相應的應急預案和準備相應的急救藥品；

4.開展體檢報告解讀、健康指導及其他體檢相關工作。

五、工作指標

1.老年人健康管理率≥65%；

2.老年人中醫藥健康管理服務覆蓋率≥75%；

3.對發現已確診慢性病患者健康管理率100%；

4.對服務規范性、體檢完整性、評價準確性等開展經常性監督，機構適時隨機質控率≥30%。

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。