各有關單位：

根據《關于印發<關于進一步推進落實基層醫療衛生機構便民惠民服務舉措的工作意見>的通知（姑蘇民衛[2023]194號）》、《關于印發<2023年姑蘇區醫聯體（分級診療）工作實施方案（試行）的通知>（姑蘇民衛[2023]166號），為進一步推進醫聯體協作，發揮技術輻射帶動作用，逐步實現CT、康復評估等檢查、治療項目上下聯動、信息互通，優化區域內醫療資源，姑蘇區社區衛生服務機構開展“直通醫院”服務，促進醫療服務效率、服務滿意度雙提升。

一、工作背景

醫聯體作為現階段推動分級診療制度建設的重要抓手和服務平臺，其本質是醫療衛生服務體系的自我整合和自我優化，最終實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫格局。蘇州市姑蘇區基層醫療機構和區內多家三級醫院結成醫聯體，設立雙向轉診路徑，建立轉診患者綠色通道，使患者在醫聯體內合理流動。隨著大眾對便捷、優質醫療衛生服務需求的日益增長，探索開展“直通醫院”服務能夠彌補基層醫療機構專科醫療技術、大型檢查設備配備等方面的不足，優化醫聯體雙向轉診路徑。

二、服務內容

姑蘇區各社區衛生服務機構與醫聯體醫院對接，拓展CT、MR、鉬靶、無痛胃腸鏡、雙能X線、康復評估等臨床項目，簡化患者上轉醫院預約檢查流程，同時實現醫聯體內部“檢查-診斷-治療-康復”全周期健康管理服務模式創新，為患者提供一站式、全程式、一體化的連貫性服務，減少院際轉診流程中的障礙，引導患者在醫聯體內有序就醫，充分發揮社區醫生在患者醫療衛生和健康管理中的積極作用。

三、試點醫院

自2024年起，以蘇州市立醫院作為試點對接醫院，逐步推廣到各家醫聯體醫院。

四、服務路徑

（一）明確功能定位

明確劃分醫聯體內各方的工作職責，以醫聯體協議為基礎，形成上下聯動的轉診機制。姑蘇區各社區衛生服務機構負責患者初診、病情初步評估、轉診路徑的告知以及后續康復期下轉患者的診治。各醫聯體醫院主要負責對接上轉患者，醫生對患者疾病進行再評估、預約檢查、告知注意事項以及開展康復治療等事宜。

（二）建立轉診聯絡機制

姑蘇區社區衛生管理中心負責雙向轉診聯絡工作，各醫聯體醫院、各社區衛生服務機構分別設置1名聯絡員對接本院醫生和患者，保障檢查、治療等工作的落地。通過雙方聯絡員的協調，確保有效溝通、及時預約上下轉準確對接等關鍵環節。

（三）優化轉診服務流程

根據患者需求及病情嚴重程度將工作細分為臨床檢查上下轉、康復患者上下轉兩類。

1.臨床檢查上下轉服務流程

患者前往姑蘇區各社區衛生服務機構就診，全科醫師對患者病情進行評估，為需要做進一步檢查的患者開具“姑蘇區社區衛生服務機構‘直通醫院’檢查申請單”并打印電子病歷，申請單為二聯單，需注明轉診的基層醫療機構名稱、轉診日期、醫院檢查地點等，并告知患者至醫聯體醫院體檢中心/健康管理中心服務臺處找雙向轉診聯絡人。  

患者持“姑蘇區社區衛生服務機構‘直通醫院’檢查申請單”以及打印好的電子病歷單，按照約定時間直接前往醫聯體醫院體檢中心/健康管理中心服務臺，醫院聯絡員收取“姑蘇區社區衛生服務機構‘直通醫院’檢查申請單”，為患者做好院內檢查指引，進行病情詳細評估開具檢查單（需預約的項目，現場進行告知），患者在醫院繳納檢查費用后完成相關檢查取得檢查報告，社區衛生服務中心全科醫師根據結果對患者進行下一步診治或健康管理。如遇特殊情況或緊急情況，由醫院聯絡員電話及時通知患者。

2.康復患者上下轉服務流程

以臨床醫生的會診意見或者統一的轉診指征作為轉診與否的關鍵依據，通過醫聯體分工協作實現規范化的轉診操作。各醫聯體醫院負責康復患者的診治及評估的專業支持，充分發揮分級診療的針對性和專業性。

（1）社區衛生服務中心在診患者上轉流程

姑蘇區各社區衛生服務機構根據在診患者當前病情變化進行定期康復評估，如無法滿足當前評估需求或診療方式的，與在診患者進行溝通后上轉至市康復醫療中心進行評估或進一步診治。

（2）區域內出院患者康復評估流程

姑蘇區各社區衛生服務機構對轄區內需進行康復治療的患者，電話通知患者或家屬攜帶出院病歷資料，按照約定時間前往轄區社區衛生服務中心，由市康復醫療中心專家與社區衛生服務中心全科醫生、康復醫生通過定期坐診、遠程會診或專家查房等多種形式共同制定出院患者康復方案，康復治療等級高的患者轉往市康復醫療中心治療，康復治療等級中的患者收住社區衛生服務中心康復病房，康復治療等級低的進行家庭康復。評估過程中均提供詳細康復指導方案。

（3）醫聯體醫院康復穩定期患者下轉流程

醫聯體醫院康復穩定期的住院患者可根據患者病情和治療意愿轉診至各社區衛生服務機構進一步康復治療或健康管理。各社區衛生服務機構可根據醫聯體醫院下轉的治療及康復方案，為可接收的下轉患者開通綠色通道，方便患者在社區衛生服務機構繼續康復治療。

五、工作要求

（一）強化組織領導，加強協作配合

各有關單位、各社區衛生服務機構要明確各自職責，強化協作配合，穩步推進，共同商定服務具體事務，把握轉診原則、轉診指征和轉診流程等，完善雙向轉診的質控監督標準，確保雙向轉診規范、有效運行。

（二）營造社會氛圍，保障運行動力

營造良好社會氛圍，進一步提高健康管理水平，不斷滿足群眾的健康獲得感和幸福感。建立完善的轉診運行機制，有效兼顧各方主體的利益和責任，形成促進分級診療的合力。

（三）加大技術幫扶，促進規范診療

各醫聯體醫院加大對各社區衛生服務機構的技術幫扶，通過開展醫務人員培訓、進修等多種形式來提升基層醫療水平，從而在實現轉診通道順暢的同時建立綠色通道規范診療，提升轄區疾病診治水平。

（四）共享醫療信息，精益轉診流程管理

采用先進的網絡技術和通信技術，確保網絡穩定、視頻和語音通信清晰、數據傳輸安全可靠。建立健全的安全管理制度和安全防護措施，確保患者信息的安全和隱私權的保護。借助區域衛生信息平臺，通過醫聯體分工協作及精益轉診流程管理，有效降低服務管理成本，為實現“社區-醫院”對患者“院前-院中-院后”全周期健康管理提供服務載體。